בלי לפחד מבירוקרטיה: כל מה שחשוב לדעת על דיני ביטוח

כל מי שנפגע ועבר אירוע שלאחריו היה צריך לשקם את בריאותו הפיזית ולעיתים גם הנפשית מכיר את פעימות הלב המואצות שמגיעות עם הפנייה לחברת הביטוח לקבלת הכיסוי הביטוחי שהובטח לו אי אז בתחילת הדרך, כאשר יצר קשר וחתם על פוליסת ביטוח כזו או אחרת. בפועל, מדובר לא פעם במסע מפרך שבמהלכו מתגלים הפרטים הקטנים, כאשר לא תמיד יש כיסוי ביטוחי ויש תחושה שחברת הביטוח לא מתייחסת לאינטרסים של מי שנפגע ונאלץ כעת לשקם את חייו.
זהו השלב שבו עורך דין דיני ביטוח נכנס לתמונה ומסייע לאורך התהליך הבירוקרטי הלא פשוט, עד להשגת מלוא הפיצויים המגיעים לנפגע. דיני ביטוח הוא השם הכולל להנחיות החוק ולתהליכים המשפטיים הנדרשים כדי להתמודד מול חברות הביטוח, אותם חשוב להכיר מקרוב.
"דיני ביטוח הוא נושא רחב מאד שמקיף את כל הביטוחים שאנחנו מכירים כאן בישראל", מסביר עורך הדין יוסי אלגבי ממשרד עורכי דין אלגבי-אגבלי-מלכית המתמחה בין היתר גם בנושא של נזיקין ודיני ביטוח. "אנחנו עוסקים בתחומים רחבים מאד ביניהם ביטוח פוליסות, ביטוחי חיים, ביטוח חבות מעבידים, ביטוח אחריות מקצועית, ביטוחי משכנתאות, ביטוח רכב, ביטוח צד ג' וביטוח תאונות אישיות, ביטוח רכוש ועוד ועוד. כל מקרה הוא לגופו ולכן חשובה כל כך המעורבות של עורך דין המתמחה בתחומים האלו".

מדוע חשוב לערב עורך דין דיני ביטוח בתהליך התביעה?

המקרה שלפנינו ממחיש עד כמה חשובה המעורבות של עורך דין המתמחה בדיני ביטוח או נזיקין. קשיש שהתגורר באחת הערים המרכזיות בארץ נפגע במהלך סידורים בעיר בתאונת דרכים.
האיש שאושפז בהתחלה באחד מבתי החולים הגדולים הועבר משם לשיקום ארוך והיה מאושפז מספר חודשים. לאחר מכן, הועבר למחלקה סיעודית בה שהה במשך כמה חודשים נוספים.
כשפנה בעזרת ילדיו ובני משפחתו לחברת ביטוח גדולה ומוכרת בה היה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, התקבלה התביעה שלו באיטיות רבה והפיצויים לא הגיעו אליו. הוא נאלץ לשלם מכיסו על טיפולים רפואיים ושיקום מבלי שיקבל כיסוי ביטוחי. הקצב האיטי שבו טופלה התביעה שלו מחברת הביטוח הצביע על דחייה מכוונת של תשלומים.
בשלב הזה, פנו בני המשפחה לעזרת עורך דין דיני ביטוח. עורך הדין הגיש לבית המשפט באזור המרכז מסמכים שהציגו את ההוצאות הרפואיות של הקשיש, את התכתובת עם חברת הביטוח, את הפוליסה עליה הוחתם ואת כל המסמכים הדרושים. לאחר דיון בבית המשפט פסק השופט פיצוי של כמה עשרות אלפי שקלים, פי שניים מהסכום המקורי שהייתה צריכה לשלם חברת הביטוח.

מה אומר החוק על דיני ביטוח?

לפי חוק הנזיקין, מוגדרים כמה תרחישים ותנאים בהם יכול אדם לפנות לחברת הביטוח בבקשה לקבלת פיצויים על פי חוק. אותו אדם צריך לדאוג שהפוליסה הינה בתוקף ושיש למעשה כיסוי ביטוחי.
על פי החוק, במקרה שמבוטח נקלע לאירוע בו הוא נחשד בגרימת הנזק ויש לו כיסוי ביטוחי, הוא מקבל סיוע משפטי מחברת הביטוח במקרה שבו הוא נתבע על ידי גורם אחר. עם זאת, כשחברת הביטוח קובעת שהפוליסה אינה מכסה את האירוע, קובע החוק כי אותו אדם יוכל לשכור את שירותיו של עורך דין דיני ביטוח ולהגיש תביעה פרטית מול חברת הביטוח.
כאשר המבוטח הוא מי שנפגע במסגרת תאונה או אירוע אחר, חברת הביטוח לא תמיד תעניק לו באופן אוטומטי את הכיסוי הביטוחי הדרוש. גם כאן קובע החוק כי ניתן לפנות לחברת הביטוח גם באמצעות עורך דין נזיקין ודיני ביטוח ולקדם את הפיצוי הדרוש. במקרים רבים, עורך הדין מלווה גם את תהליך החקירה שחברת הביטוח רשאית לעשות בהקשר למקרה.

מה כולל התהליך המשפטי מול חברת הביטוח?

כדי להניע תהליך של תביעת דיני ביטוח מול חברה זו או אחרת, חשוב לפנות לעורך דין כמה שיותר מהר לאחר האירוע, זאת כדי לקבל את ההדרכה המתאימה בהקשר לדיווח על האירוע, מילוי טפסים ומתן חוות דעת לפי הצורך. חברות הביטוח זכאיות לחודש ימים מרגע הדיווח ועד למתן הכיסוי הביטוחי, בהתאם להחלטתן ולכן חשוב לפעול כמה שיותר מהר.
את התביעה לחברת הביטוח מגישים בכתב. על פי החוק, רק הודעה בכתב מחייבת את חברת הביטוח לבצע את הבדיקות הדרושות כדי להחליט על כיסוי ומתן פיצוי למבוטח. במידה והוגשה התביעה אך עבר חודש ולא התקבלה תשובה מחברת הביטוח, היא תוסיף לסך הפיצוי גם ריבית והצמדה כחוק.
לעיתים קרובות, יש צורך בחוות דעת מאנשי מקצוע, בעיקר חוות דעת רפואיות של רופאים מומחים, על מנת להוכיח כי יש הצדקה לפיצוי וקיימת חבות של חברת הביטוח למתן הכיסוי. במקרה כזה, עורך הדין ילווה גם את התהליך לקבלת חוות הדעת וידריך את התובע אילו מסמכים יש לצרף לתביעה.
חברות הביטוח נוהגות להפעיל חוקרים ואנשי מקצוע מתחומים שונים, ביניהם רפואה ושמאות, שבוחנים את חבות החברה למתן פיצוי לפי המקרה המתואר. המובטח צריך לשתף פעולה עם אמצעי חקירה אלו, אבל חשוב להיעזר ולהתייעץ עם עורך דין לפני כל פעולה או צעד בתהליך כדי לשמור על האינטרסים.
במידה וחברת הביטוח מעכבת או מסרבת לתת כיסוי ביטוחי, יוכל עורך דין דיני ביטוח לפנות לבית המשפט בניסיון להוכיח כי מדובר בהחלטה לא נכונה של חברת הביטוח. במקרה כזה, עורך הדין יציג חוות דעת מקצועיות, דוחות רפואיים, פירוט הוצאות רפואיות וכלליות הקשורות לאירוע ועוד. בסוף דיון כזה, יפסוק בית המשפט איזה פיצוי ומה יהיה גובה הכיסוי הביטוחי שיינתן לאותו אדם.
משרד עורכי דין אלגבי-אגבלי-מלכית מתמחה בייצוג לקוחות מול חברות הביטוח. "אנחנו פועלים כבר שנים ומלווים את לקוחותינו בתהליך הבירוקרטי והמשפטי מול חברות הביטוח ועוזרים להם לקבל את הפיצוי המגיע להם כחוק", אומר עו"ד יוסי אלגבי, "זהו תהליך מספק, שבסופו הלקוחות שלנו יכולים לשקם את חייהם לאחר הפגיעה ולהמשיך הלאה בראש שקט".