תאונת עבודה – מיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי
רבים לא יודעים ולעיתים אף מושפעים מסביבתם בכך שהינם סבורים כי ניהול התיק מול המוסד לביטוח לאומי הינו בסך הכול למלא טפסים לצרף חומר רפואי ובכך נגמרת העבודה, ולכן בגישה כזו אין צורך לפנות לעורכי דין שבתחום (הרי חבל לחלוק אחוזי הצלחה עם עורך הדין) ומכאן מתחילה מסכת הטעויות.
כבר בראשית הדברים אחדד את חלוקתו של המוסד לביטוח לאומי במסגרת נפגעי עבודה: המוסד לביטוח לאומי מתחלק לשני חלקים, חלק ראשון הינו חלק משפטי ואילו חלקו השני הינו חלק רפואי.
החלק המשפטי הינו ההכרה בתאונה כתאונת עבודה והכרה בפגימות (איברים) שנפגעו כתוצאה מהתאונה, לדוגמא: אדם נפגע במהלך עבודתו כתוצאה מחפץ כבד שנפל עליו מגובה רב, המוסד לביטוח לאומי (מחלקה המשפטית) החליט להכיר באותה תאונה כתאונת עבודה ובד בבד קבע כי הפגימות שהוכרו הינם כתף שמאל וברך שמאל, אולם, החפץ הכבד שנפל על אותו אדם פגע גם בצווארו ולפיכך יש חשיבות להורות למוסד לביטוח לאומי שיכיר גם בפגימת הצוואר כנובעת מתאונה זו.
ישנם מקרים רבים כי המוסד לביטוח לאומי מחליט לא להכיר בתאונה כתאונת עבודה וישנם מקרים שמחליט להכיר בתאונה כתאונת עבודה אך שולל הכרה בפגימות נוספות כדוגמא שניתנה לעיל.
לפיכך חשוב מאד לדעת איך להתחיל לנהל תיק תאונת עבודה עוד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי.
הגדרת תאונה כתאונת עבודה לפי התקנות והפסיקה
תאונת עבודה מוגדרת כתאונת עבודה כאשר התאונה אירעה במהלך העבודה ועקב העבודה.
מהלך העבודה: למעט העובדה כי התאונה שהתרחשה במהלך העבודה, הפסיקה הרחיבה את הגדרת "מהלך העבודה" בכך שקבעה כי גם תאונה שאירעה בדרך לעבודה או בדרך מהעבודה לבית עונים להגדרת המונח.
לפיכך, חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי לבדוק את נסיבות התאונה שכן ישנם מקרים רבים שנפגעי תאונות עבודה מציינים בתום לב למוסד לביטוח לאומי כי התאונה אירעה בדרך לעבודה אך ישנו גורם זר שמנתק את ההגדרה בכך שהם מציינים שלפני הגעתם לעבודה הם עצרו לשבריר שניה לצורך קנית מסטיקים בקיוסק השכונתי או הקפיצו רגע את בן הזוג לעבודה ומיד לאחר מכן המשיכו למקום עבודתם. במקרים אלו המוסד לביטוח לאומי מחליט לדחות את ההכרה בתאונה כתאונת עבודה שכן אינו עומד בתנאי הגדרת "מהלך העבודה" מאחר ואינו היה בדרכו מביתו לעבודה אלא מהקיוסק לעבודה וכו'
לכן חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי יש לבחון את נסיבות התאונה ואת גרסתכם בטרם תגיעו לנקודת אל חזור.
עקב העבודה: הגדרת המונח "עקב" בא להצביע על הקשר הסיבתי שבין העבודה (מהות העבודה) לבין נסיבות אישיות שונות שגרמו לפגיעה. לדוגמא: אדם אשר מסוכסך עם חברו בפן האישי, הגיע למקום עבודתו ושם חיכה לו אותו חבר שעמו מסוכסך ובשל כך התפתחה קטטה שבעקבותיה נפגע האדם בתוך מקום עבודתו – במקרה שכזה אמנם האדם עונה להגדרת "מהלך העבודה" אך לא מקיים את התנאי השני "עקב העבודה" מאחר ומדובר בקטטה שאירעה בנסיבות אישיות.
לעומת זאת, אם נשנה פרט קטן ונטען כי אין מדובר בסכסוך אישי ואותו אדם עוסק בתחום האבטחה ובמהלך עבודתו כמאבטח תקף אותו אדם מאחר ולא רצה להזדהות, אזי במקרה זה אכן מדובר בתאונת עבודה שכן עונה לשני ההגדרות "מהלך העבודה" ו – "עקב העבודה".
לכן גם בגין עמידה בתנאי זה חשוב מאד בטרם הגשת המסמכים למוסד לביטוח לאומי שכן יש לבחון את נסיבות התאונה ואת גרסתכם בטרם תגיעו לנקודת אל חזור.
קביעת בסיס השכר
המוסד לביטוח לאומי קובע את בסיס השכר הרבע שנתי שלכם בהתאם ל -4 תלושי שכר אחרונים מיום התאונה ובהתאם לממוצע השכר (שכר ברוטו) ישולמו לכם דמי הפגיעה וגובה שיעור הנכות שיקבע בוועדה רפואית.
נשאלת השאלה – מה קורה כאשר הנפגע אינו שכיר אלא עצמאי ואין לו שכר חודשי קבוע, אין לו תלושי שכר כלל?
התשובה לכך היא הצגת מלוא החומר החשבונאי למוסד לביטוח לאומי ודרישה לקבוע בסיס שכר גבוה (ככל ובסיס השכר גבוה יותר כך הפיצוי גבוה יותר, שכן הפיצוי נלקח מגובה בסיס השכר).
ישנם מקרים רבים שהמוסד לביטוח לאומי קובע בסיס שכר נמוך יותר במקרים של עצמאים ועליכם לדרוש ולהוכיח למוסד לביטוח לאומי כי יש לקבוע בסיס שכר גבוה יותר.
נשאלת שאלה נוספת – מה קורה במקרה של נפגע אשר היה בשבוע הראשון לעבודה? הרי אין לו עדיין תלוש שכר ובטח שאין לו 4 תלושים אחרונים ממועד התאונה, אזי איך יקבע לו בסיס השכר?
התשובה למקרה זה היא שיש להציג למוסד לביטוח לאומי חוזה העסקה ולעיתים תצהיר מעסיק אשר ישקף נאמנה את בסיס השכר שהיה אמור להרוויח במקום העבודה.
ישנו מקרה נוסף שחשוב לדעת, ככל והנפגע עובד ב – 2 עבודות ופגיעתו אירעה במהלך עבודתו הראשונה, עליו לדרוש מהמוסד לביטוח לאומי שיקבע לו את בסיס שכרו בהתאם לגובה משכורתו החודשית של 2 עבודותיו.
זכויות נפגעי תאונת עבודה
לאחר שעברנו את המכשול הראשון – מכשול ההכרה בתאונה כתאונת עבודה, וכעת הנכם מוכרים כנפגעי עבודה, חשוב שתדעו מה זכויותיכם.
המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה עד 90 ימים ראשונים (3 חודשים) ולאחר מכן הנכם רשאים להגיש תביעת נכות מעבודה שבעקבותיה תוזמנו לוועדה רפואית אשר תקבע את שיעור הנכות שלכם.
לכשתוזמנו לוועדה רפואית, הרכב הוועדה יקבע לכם אחוז נכות מסוים לעיתים נכות זמנית לתקופה קצובה ולעיתים נכות צמיתה או שילוב ביניהם.
נכות זמנית נקבעת כאשר לטענת הוועדה הרפואית נזקיכם טרם גובשו ולכן אין מקום עתה לקבוע את נכותכם הצמיתה.
נשאלת שאלה – מה קורה כאשר נפגעתם קשה בתאונת העבודה וכתוצאה מכך אינכם כשירים לחזור לעבודה למשך 6 חודשים? הרי ציינו כי ביטוח לאומי משלם ימי מחלה מלאים רק עבור 90 ימים ראשונים.
התשובה למקרה זה היא בהפעלת תקנה 18, הפעלת תקנה 18 באה ואומרת שכתוצאה מהתאונה אינכם כשירים לחזור למעגל העבודה ואין לכם כל מקור פרנסה אחר ולכן אתם זקוקים למשכורת החודשית שלכם כי בלעדיה אינכם יכולים להתקיים כלכלית. כתוצאה מאישור הפעלת תקנה 18 הנכויות הזמניות הופכים "למעין" נכות בשיעור 100% מהסיבה התפקודית ולא הרפואית וכפועל יוצא מכך תקבלו שכר מלא גם לאחר ה – 90 ימים ראשונים.
לאחר שהוועדה הרפואית קבעה את שיעור נכותכם הצמיתה יש לבחון האם כתוצאה ממצבכם הרפואי שנגרם בעקבות אותה עבודה ישנה ירידה בהכנסה החודשית שלכם או יתרה מזאת החלפתם את עיסוקכם כי מצבכם הרפואי לא מאפשר לכם לעסוק באותו מקצוע (לדוגמא: ככל שעבודתכם עובר לתאונה הייתה נגני גיטרות והתאונה גרמה לכם לכריתת אצבעות ובמקרה שכזה, מטבע הדברים, אינכם תהיו מסוגלים לחזור לעבוד כנגני גיטרות מאחר וניגון על גיטרה מחייב פעולה עם האצבעות), בהתאם לכך הנכם נדרשים לבקש מהמוסד לביטוח לאומי שיפעיל עבורכם את תקנה 15 ובכך שיעור הנכות הצמיתה תוגדל בהתאמה לשיעור הפעלת תקנה 15 וכפועל יוצא מהפעלת תקנה 15 שיעור הנכות שלכם יגדל ובהתאם גם שיעור הפיצוי החודשי יגדל (שכן הפיצוי הינו נגזרת מגובה בסיס השכר ומשיעור הנכות).
נפצעתם בתאונת עבודה, איך תדעו כמה פיצוי מגיע לכם?
החישוב של המוסד לביטוח לאומי הוא חישוב מאד אריתמטי. מחשבים את בסיס השכר הרבע שנתי שלכם, לאחר מכן מביאים לחישוב את בסיס השכר המבוטח שלכם (כלומר 75% מהברוטו), ואז מכפילים באחוז הנכות אותו קיבלתם לאחר הוועדה הרפואית – זאת במידה ומדובר בנכות זמנית.
במידה ומדובר בנכות צמיתה של 10% ועד ל – 19.5% החישוב יתבצע באותה הדרך כפי שביצענו בנכות הזמנית, אך במקרה זה אנו נכפיל את התוצאה ב-43 (זאת הנוסחה לפי המוסד לביטוח לאומי).
במידה ומדובר על נכות צמיתה בשיעור של 20% ויותר, החישוב יתבצע כפי שביצענו את החישוב בנכות הזמנית רק שבמקרה זה את אותו הסכום יקבל הנפגע לאורך כל שנות השתכרותו.
ניקח דוגמא: ראובן הרוויח 30,000 ₪ ברוטו בממוצע רבע שנתי ונפגע בתאונת עבודה. התאונה הוכרה כתאונת עבודה ולאחר מכן עמד ראובן בפני וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר קבע לו נכות זמנית למשך 3 חודשים בשיעור של 50% – במקרה זה הרבע שנתי של ראובן עומד על סך של 30,000 ₪ ומשכך השכר החודשי של ראובן עומד על סך של 10,000 ₪ ברוטו בחודש, השכר המבוטח של ראובן עומד על סך של 7,500 ₪ (75% מהשכר הברוטו החודשי) את אותו 7,500 ₪ כופלים באחוז הנכות שנקבע לראובן, קרי 50% ומשכך כל חודש זכאי ראובן לשכר של 3,750 כל חודש – ועבור כל תקופת שלושת החודשים שנקבע לו 50% נכות זמנית יקבל ראובן סך כולל של 11,250 ₪ (3,750 ₪ x 3 חודשי נכות זמנית).
לאחר תקופה של שלושה חודשים עמד ראובן בפני וועדה רפואית נוספת שקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 10%, אזי במקרה זה יהיה זכאי ראובן לתשלום חד פעמי בשיעור של 32,250 ₪ (בנוסף לסכום אותו קיבל עבור הנכויות הזמניות) והחישוב הוא כך: בסיס השכר המבוטח של ראובן הינו 7,500 ₪ בחודש שאותו כופלים באחוז הנכות שקיבל, קרי 10% נכות, ומשכך יוצא 750 ₪, את ה – 750 ₪ כופלים ב- 43 (זאת פשוט הנוסחה) ומגיעים לסכום של 32,250 ₪.
במקרה וראובן היה זכאי לנכות צמיתה בשיעור של 20% אזי יקבל ראובן קצבה לאורך כל שנות השתכרותו על סך של 1,500 ₪ (בנוסף לסכום אותו קיבל עבור הנכויות הזמניות) והחישוב הוא כך: בסיס השכר המבוטח של ראובן הינו 7,500 ₪ בחודש שאותו כופלים באחוז הנכות שקיבל, קרי 20% נכות, ומשכך יוצא 1,500 ₪.
תביעת חבות מעבידים או תביעת צד ג' – האם יש מקום לתבוע את המעסיק או את המקום שבו נפלתי?
רבים סבורים כי ברגע שנפגעו במהלך העבודה יש תמיד מקום לתבוע גם את המעסיק (מלבד המוסד לביטוח לאומי) או את המקום בהם הם נפגעו, אז בשל כך יש צורך לעשות סדר בדברים. אמנם כל תאונת עבודה מקנה פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי מאחר והמוסד לביטוח לאומי לא מחפש אשם, אלא מספיק תוגדר כנפגע עבודה, ובהתאם לגובה הנזק שלך בשילוב גובה השכר שלך, תקבל את הפיצוי המגיע לך. לעומת זאת, תביעת חבות מעבידים שזוהי תביעה כנגד המעסיק או תביעת צד ג' לא מספיק שהמקום ו/או המעסיק מבוטח בפוליסת ביטוח אלא יש צורך בהוכחת אשם (רשלנות) כנגד המקום ו/או המעסיק. לפיכך, יש צורך בהיוועצות עם עורך דין המומחה לתחום הנזיקין על מנת שיבחן את נסיבות התאונה ובהתאם לכך יחליט עבורכם את מי כדאי ואפשרי לתבוע על מנת למצות את מלוא זכויותיכם בעקבות אותו אירוע תאונתי.
